案情介绍：

患者由家人陪同到某医院就诊。主诉：近几天淋雨后每天下午出现怕冷发热、头痛伴腹泻，胃口差2-3天。初步诊断：发热待查1.上呼吸道感染？2.伤寒？给予抗炎抗病毒治疗。在输液过程中患者未诉不适。

输完液体，患者出现怕冷、出汗。立即测量体温41℃，有恶寒、无寒颤发抖。过了几分钟患者诉不好喘气.立即给低流量吸氧1—2L/分，继续冰块冷敷头部。不多时，患者开始出现烦躁，多汗并多次拔掉吸氧管，接着出现四肢抽搐，头后仰、角弓反张、胡言乱语、怕光等症状。低流量吸氧患者呼吸困难未改善，氧流量调到3L/分。整个过程中患者无呕吐，病情严重，立即拨打120转上级医院，四天后死亡。

案件进展：

患者家属与医院发生医疗纠纷，经版纳州医学会鉴定，认为系用药不当导致患者死亡，构成一级甲等医疗事故，医院承担主要责任。医院不服向省医学会提出再次鉴定，省医学会鉴定阶段性委托王娟和刘俊律师代理，经过律师分析病历及找出州医学会鉴定结论中的问题，提出医院的陈述意见。省医学会认为患者死因主要系自身疾病所致，医院承担轻微责任。

律师代理书写的某诊所陈述观点

  一、我诊所对西双版纳州医学会鉴定分析意见存在异议

1.鉴定分析意见认为“诊断上呼吸道感染，伤寒依据不充分”。患者是青壮年淋雨后出现发热，头痛，腹泻，胃口差，咽峡充血2-3天。已经证明是感染性疾病。在基层缺少实验室检查，又是亚热带，所以首先考虑常见病，多发病。

2.鉴定分析意见认为“氨苄西林钠”超剂量使用，药物配伍不当。"我是按药物厂家说明书使用的。静脉滴注或注射剂量为一日4-8g分2-4次。严重感染患者一日剂量可增加至12g，一日最高剂量为14g。氨苄西林钠+利巴韦林：北京科技技术出版社临床常用静脉注射剂配伍变化检索表示这两种药物不存在配伍禁忌，可配伍。（提交石药集团中诺药业有限公司的说明书一份，配伍变化检索表一张，均是原件。）

3.鉴定分析意见认为：“病情变化时评估不足，抢救处置不当。”患者从输液完到120接走在诊所约40多分钟，从就诊到转诊仅3个多小时。从诊所到州医院乡村路4公里，2级路约16公里，合计20公里。患者是输液完才出现的不适。我诊所医疗条件有限，抢救药品只配18种(附抢救药品清单一份，最近一两年国家限制诊所购进"安定"针。），我诊所缺乏实验室检查仪器及胸片、CT等检查设备，对患者患者的病情医生无法在短时间内做出明确诊断。我诊所采取的抢救措施为:物理降温，吸氧，止惊，保持呼吸道通畅，防止呼吸道阻塞。并及时转上级医院救治。我诊所提交《抢救病情记录》，以证明当时对患者采取的抢救措施。

二、在临床诊断不能明确患者患者的死亡原因，患方家属故意不做尸检的情况下，对西双版纳州医学会鉴定结论中推定患者的死亡原因有异议。

鉴定分析意见:“考虑患者系诊治不当导致缺血缺氧性脑病引起的脑水肿，脑疝并多脏器功能衰竭可能”。而州医院入院诊断:“发热待查：中枢神经系统感染？症状性癫痫(继发性癫痫)；急性呼吸衰竭；全身炎性反应综合征；肺部感染"。全是急性危重疾病，并且感染严重。非新生儿期缺血缺氧性脑病见于各种原因引起的严重的脑组织缺血缺氧，常见呼吸心跳骤停，也可见于休克、CO中毒、癫痫持续状态、中症肌无力等；引起脑水肿的原因很多，临床常见神经系统疾病，如颅脑外伤，颅内感染（脑炎，脑膜炎等），脑血管疾病，颅内占位性疾病（如肿瘤），癫痫发作；以及全身性疾病如中毒性痢疾，重型肺炎。到州医院的治疗仍然是抗感染，抗病毒，对症治疗。我诊所使用的氨苄西林钠和左氧氟沙星可以治疗肺部感染，氯霉素和利巴韦林可以治疗中枢神经系统感染。所以，我诊所在治疗上并无不当。根据《医疗事故处理条例》第三十一条规定：专家鉴定组应当在事实清楚，证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论。州医学会没有考虑患者的原发疾病和自身体质，没有综合分析。在没有尸检报告的情况下，只仅凭一张处方及诊疗下结论并且 用“考虑”、“可能”推理下结论。因此，州医学会推定患者患者的死亡原因其理论依据不足。

三、我诊所对某医院住院病历记载部分内容有异议

1．患者从17时许到我诊所，转到州医院21时许中间仅有4个小时，入院诊断上那么多感染是怎么引起的？患者高热的原因是什么?我诊所使用的抗菌和抗病毒药物不会导致患者感染。

2．州医院入院诊断:症状性癫痫(继发性癫痫)。死亡诊断为何没有症状性癫痫?症状性癫痫的病因：先天性疾病，颅内感染，脑外伤，颅内肿瘤，代谢性或中毒性脑病，急性脑血管病，变性疾病 及脱髓鞘疾病。促发因素发热，感染。

3．州医院的入院诊断:   "中枢神经系统感染？"死亡诊断仍然是"中枢神经系统感染?"治疗也是按"中枢神经系统感染"治疗的。但是州医院为什么没有确诊中枢神经系统感染?难道是州医院误诊误治?  4. 患者刚入院头颅CT示：平扫未见明显异常。到9月7日10:12时复查头颅CT：桥脑、胼胝体及双侧小脑半球、丘脑、大脑半球白质区新发多发低密度灶，考虑广泛脑肿胀。患者经过13个小时的治疗，为何出现新发多发低密度灶?

经去骨瓣减压术，脱水，降低颅内压，营养脑细胞，抗感染，抗病毒等治疗后患者病情为何持续加重,多脏器功能衰竭？  

5. 在州医院对患者患者的一次抢救，仅用6分钟就抢救成功。13分钟后患者家属要求放弃一切救治措施。患者是在停止治疗后大约1小时才死亡的。这是谁的责任?

四、医方没有知情权，患方隐瞒事实，故意拖延不做尸检，责任由患方承担

2018年9月6日患者被120急救车转院后我方对患者在州医院的治疗情况一概不知。直到2018年11月8日拿到州医学会鉴定书，我方才知道州医院对患者的诊断并不清楚，死因不明。而患者家属在患者死亡的第一时间不是积极要求尸体解剖，查明死亡原因。而是一方面多部门告诊所，另一方面采取到诊所要求“私了”（2018年9月11日，9月13日）。“私了”不成到医方家闹事(2018年9月15日）。闹事不成走司法鉴定，医患双方到景洪市明信司法鉴定中心做尸检，因患方向鉴定人隐瞒在州医院住院的事实，鉴定人了解实情后让家属提交州医院的病历，但患方最终未提交，我方向鉴定人表态会配合做尸检(医方有录音为证，2018年9月17日）。是否做尸检由患者家属决定，其不做尸检的法律后果也由患方承担。根据《医疗事故处理条例》第十八条规定，因患方拒不做尸检从而影响患者的死因判定，应由患方承担责任。

五、某医院的医疗行为是否符合诊疗规范，应由神经外科专家参加鉴定

在州医学会鉴定时没有神经外科专家参加，某医院的主要死亡诊断为脑疝和脑水肿等，患者在某医院做过去骨瓣减压术，用于改善脑肿胀情况。该手术有无手术指征，据我方了解若存在弥漫性脑肿胀，做单侧去骨瓣减压术，会导致脑压力不平衡，易发生脑疝。因我方没有看到州医院的住院病历，对于州医院的手术措施及其它医疗措施是否得当，应由神经外科专家评判。若州医院的医疗行为对患者的死亡有原因力，不能认定我诊所承担主要责任。因此，我方强烈要求省医学会抽取神经外科专家参加鉴定会。

七、我诊所的诊疗行为与患者患者的死亡之间不存在因果关系，其医疗行为不构成医疗事故

1.我方用药不会导致患者死亡。（1）氨苄西林钠的主要不良反应是过敏反应，氯霉素主要是骨髓抑制，左氧氟沙星少数出现中枢神经兴奋症状。药物的不良反应在说明书中有明确的记载。（2）药物的半衰期:氨苄西林钠1-1.5小时，氯霉素1.5-3.5小时，左氧氟沙星6-8小时。西药主要是过敏反应，中成药则是中毒反应。药在体内24小时就排泄完，最迟48小时。患者从转诊后在州医院治疗6天，抢救成功后，家属要求放弃一切救治措施后才死亡的。所以患者的死亡与我方用药诊疗无关。（3）我诊所给患者患者所用的药物都是常用药，属于国家基本用药，均通过正规的途径采购，有合格证，无违规违法采购。如果患方对药品质量提供异议可以对药品成分进行鉴定，对此我方予以配合。现患方没有提供证据证实我方药物存在质量问题。(购药凭证作证)          

2.患者刚入院CT:双肺上下叶感染变病，双侧胸膜腔少量积液。人体肺的分叶:左肺2叶、右肺3叶。说明患者已有严重感染。因此，我方抗感染的治疗措施并没有错。          

3.没有详细体格检查，三种抗生素使用，病情变化时评估不足，抢救处置不当。承认技术有限，今后有待提高。但是这几种过失不会导致患者死亡，也不是导致患者死亡的直接原因。    

4.某医院是全州医疗设备最先进，最齐全，精英专家医生最全的三级甲等医院。对患者的死亡做出了19项诊断，也没有明确死亡的疾病和病因。在患者死亡原因不明的情况下，应以尸检结果为准。

5.患者死亡与自身疾病自然转归。患者主诉，每天下午出现怕冷发热、头痛伴腹泻，胃口差2-3天。来我诊所就诊前患者出现每天下午发热，头痛等症状。我方给予的药物治疗主要抗炎、抗病毒治疗。其药物属于常规用药，不会导致其直接死亡。主治医生是基层医生，行医近30年，开诊所10年，接触的都是常见病、多发病，至今未发生过医患纠纷。患者从就医到转诊大约3个多小时，在很短的时间内由于患者发病急骤，变化迅速属于急危重症或者正好是患者发病的极期，所以说在基层很难在第一时间做出明确诊断。患者起先是高热然后才昏迷，是属于感染性疾病，患者输液完出现的持续高热、抽搐，随后昏迷跟我方用药及诊断无关，是患者本身疾病发展的结果，在患者病情出现危重时，我方已尽其最大的能力抢救。并第一时间转诊，诊疗过程中不存在过失。

6.因患方原因没有通过尸检查清死亡原因，不排除患者存在《医疗事故处理条例》第33条第(二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；(五)因患方原因延误诊疗导致不良后果的；若存在上述两项情形，则医疗机构免责，不构成医疗事故。

综上所述，因患方家属拒绝做尸检导致死亡原因不明；在患者死亡原因不明的情况下，不应判定我诊所的医疗行为与患者患者的死亡之间的因果关系；患者的死亡系自身疾病的自然转归。因此，西双版纳州医学会的鉴定结论依据不足，请云南省医学会做出公平、公正鉴定结论。谢谢！

附：部分医疗事故技术鉴定书